Amerykanie wydają na ten cel zdecydowanie najwięcej na świecie (ponad 15% PKB). Obama zapowiedział stworzenie funduszu zasilonego kwotą 634 mld dolarów, za pomocą którego możliwe ma być zapewnienie powszechnego dostępu do bezpłatnych świadczeń oraz ograniczenie wzrostu cen ubezpieczeń zdrowotnych i publicznych wydatków na programy zdrowotne.
Jak stwierdził Peter Orszag, dyrektor Biura Zarządzania i Budżetu Białego Domu:

Nasza przyszłość fiskalna będzie zdeterminowana tym jak wzrastać będą koszty opieki zdrowotnej.

Duży nacisk administracja Obamy kładzie, co zrozumiałe w obecnej sytuacji, na kwestie fiskalne reform opieki zdrowotnej. Jeśli jednak osiągnie drugi z celów – powszechny, bezpłatny dostęp do świadczeń – prezydent śmiało będzie mógł stwierdzić, że zapowiadanej zmiany (w zakresie opieki zdrowotnej) dokonał. Clintonowi tego celu nie udało się zrealizować, Bush nawet problemu nie podjął.

Post Ambitne plany Obamy pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.

Nie sposób nie przyznać racji poglądowi, że gruntowne zmiany systemowe powinny opierać się na ustabilizowaniu sytuacji szpitali – najważniejszych podmiotów tworzących system. 20 mld złotych, wydanych w ostatnich latach na ich oddłużenie, jawi się dziś jako podtrzymywanie przy życiu pacjenta chorego, któremu tak czy inaczej żadna pomoc nie pomoże, jeśli nie zacznie się lepiej prowadzić. Czy po otrzymaniu dodatkowych 2,7 mld – jak zapowiedziała wespół z premierem minister Kopacz – szpitale będą skłonne pozbyć się swych chorobliwych nawyków? Chorobą, która dotyka nasze szpitale publiczne jest zadłużenie. Chorobą osobliwą bo, mimo że poważną, to z objawami na krótką metę niemal niezauważalnymi. Długi rosną z miesiąca na miesiąc, a procedura upadłościowa SPZOZ-om z mocy prawa nie grozi. Z kolei samorządy, będące w większości organem założycielskim szpitali, nie mają ani instrumentów, ani przesłanek ku temu, aby walczyć z zadłużeniem. A dyrektorzy szpitali co jakiś czas mogą liczyć na oddłużenie z pieniędzy budżetowych.

Pomysł rządu jest sprytny – chce namówić samorządy do restrukturyzacji i komercjalizacji szpitali, co ma na celu uniemożliwienie dalszego brnięcia w długi. Ministerstwo Zdrowia daje oczywiście wędkę – umorzenie długów szpitalom, które zdecydują się na restrukturyzację. Niestety, jak to często bywa, diabeł tkwi w szczegółach. Całkowite umorzenie długów dotyczyć będzie tylko zobowiązań publicznoprawnych. Tymczasem w przypadku wielu szpitali to zobowiązania cywilnoprawne – a więc te, powstałe przez niepłacenie prywatnym kontrahentom – stanowią większość czy nawet całość zobowiązań. Szpitale, które w terminie regulowały zobowiązania z tytułu podatków czy składek ZUS, nie mają szans na finansowe wsparcie w oddłużeniu. Wysokość pomocy w regulowaniu zobowiązań za leki czy usługi sprzątania nie może bowiem przekraczać tej, która służy regulowaniu długów należnych agencjom publicznym. Jeśli tych drugich długów szpital nie ma, dotacji publicznej na spłatę długów nie otrzyma.

Post Leczenie szpitali pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.

Rząd zrobił właśnie pierwszy krok na ścieżce legislacyjnej ze swoimi projektami ustaw reformujących opiekę zdrowotną. Kluczową kwestią proponowanych przez minister zdrowia zmian jest uporządkowanie sytuacji finansowej zakładów opieki zdrowotnej. Forma organizacyjna, w której funkcjonowały dotąd, pozwalająca na zadłużanie się w nieskończoność, nie stwarzała w zasadzie żadnych bodźców do racjonalnego gospodarowania. Doprowadziło to wiele szpitali do milionowych długów. Akcje oddłużeniowe prowadzone przez kolejne rządy miały charakter demoralizujący – szpitale, których finanse były zdrowe nie zyskiwały na nich nic, te zaś które zadłużały się na potęgę dostawały nagrodę w postaci spłaty długów przez Skarb Państwa. Obecny projekt zmian zakłada jeszcze jedno – ostatnie – oddłużenie, z jednoczesnym nałożeniem odpowiedzialności na ZOZ-y za własne finanse. Drogą do tego ma być przymusowa ich komercjalizacja, pozwalająca także na prywatyzację.

Tymczasem zwrot „prywatyzacja szpitali” stał się w ostatnich miesiącach swego rodzaju fenomenem językowym. Gorącym kartoflem, podrzucanym przeciwnikom politycznym, by ich poparzyć. „Prywatyzacja szpitali” okazała się straszakiem takim, jak dwadzieścia lat temu „czarna wołga” krążąca po mieście i porywająca dzieci. Straszakiem jak się wydaje skutecznym, bo pacjenci przepytywani przez dziennikarzy z całą stanowczością twierdzą, że prywatyzacji nie chcą. Nie wiedząc nawet, że właśnie w prywatnym szpitalu się znajdują i leczeni są bezpłatnie.

Czy mamy się czego bać? Czy te zmiany rzeczywiście doprowadzą do tego, czym straszą ich przeciwnicy – że pewnego dnia, gdy będziemy musieli wezwać pogotowie, dyspozytor zapyta nas najpierw o numer karty kredytowej? Oczywiście, że nie. Finansowanie opieki zdrowotnej ma nadal być oparte na dotychczasowych zasadach – publiczny płatnik, publicznymi pieniędzmi płacić będzie prywatnym dostawcom usług, którzy od nas żadnych pieniędzy chcieć nie będą.

Wydaje mi się, że błędem popełnianym przez rząd jest nieprzyznawanie się do intencji prywatyzacyjnych. Chowając się za półsłówkami i nie mówiąc wprost, że chcą nareszcie uzdrowić gospodarkę finansową szpitali politycy odbierają sobie możliwość pokazania co zyskamy. A o tym co zyskać możemy przekonuje przykład szpitali powiatowych, które zostały skomercjalizowane (to aż 65 spośród 250 szpitali tego typu). Przestały przynosić straty, zaczęły płacić więcej personelowi i lepiej karmić pacjentów. Niestety ci pacjenci wciąż często nie wiedzą, że leczą się w szpitalu, który już dawno jest spółką.

Post Przyznajcie się do prywatyzacji pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.

Lekarz ten, pracujący w szpitalu i na pogotowiu, opowiadał o sposobie obsługiwania tzw. NN, czyli pacjentów nie posiadających dokumentów pozwalających na ustalenie kim są i czy mają ubezpieczenie. Takie osoby, zazwyczaj w stanie nietrzeźwym i w większości wypadków nieprzytomne, trafiają do szpitala z pogotowia. Lekarze, obawiający się procesów o błąd w sztuce, wykonują pełne badania takiego pacjenta, w tym bardzo drogą tomografię komputerową. Koszt takich badań przewyższa 2.000 zł, ale dla uproszczenia obliczeń załóżmy że jest to 2.000 zł. Zapytałem znajomego ilu takich pacjentów może trafiać do szpitala w miesiącu. Odpowiedział: dwudziestu… dziennie! Nie chciało mi się bardzo w to wierzyć i zacząłem wypytywać innych znajomych lekarzy. Okazało się, że liczba NN trafiających do szpitala dziennie może być mniejsza i wynosi około dziesięciu. Policzmy: dziesięciu NN dziennie razy 30 dni w miesiącu razy 12 miesięcy daje 3.600 NN rocznie, każdy dostaje „full service” w postaci szeregu badań, które kosztują około 2.000 zł. Daje to w sumie 7.200.000 zł rocznie w rachunkach, które obciążają szpital, bo w większości wypadków ludzie ci okazują się nie posiadać ubezpieczenia! I jak tu się dziwić, że szpitale są zadłużone?

Post Słów kilka o zadłużeniu szpitali pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.

Czy zarobkowa emigracja lekarzy ma naprawdę aż tak negatywne konsekwencje, jak się większości wydaje? Badania na temat skutków masowej emigracji lekarzy i pielęgniarek z krajów afrykańskich wskazują, że w ostatecznym rozrachunku nie ma związku między większą emigracją pracowników służby zdrowia a pogorszeniem kondycji systemu opieki zdrowotnej kraju, który opuścili. Dzieje się tak dlatego, że (wbrew potocznym przekonaniom) są też pozytywne skutki tego procesu, które w ogólnym rozrachunku rekompensują straty. W debacie publicznej i politycznej mało kto jednak zwraca na to uwagę.

Kapur i McHale wymieniają 4 główne sposoby oddziaływania emigracji wykształconej kadry na dobrobyt w rozwijającym się kraju pochodzenia (those remaining behind, TRBs):

1. Perspektywa (prospect)
   Emigracja jest szansą nie tylko dla emigrujących, ale również dla tych, co zostają. Bez względu na to, czy ostatecznie wyemigrują, ludzie zaczynają podejmować decyzje dotyczące wykształcenia (a nawet oszczędności) uwzględniając fakt, że dany zawód daje takie, a nie inne możliwości emigracji (lub ich nie daje w ogóle). Najczęściej zwiększa to liczbę chętnych do zawodów, w których emigracja jest popularna i poprawia ich poziom wykształcenia poprzez większą motywację do nauki.
2. Nieobecność (absence)
   Masowa emigracja najbardziej kojarzy się z brakiem rąk do pracy w jakiejś dziedzinie. Tak naprawdę bardziej istotny jest bilans pomiędzy wkładem emigranta w gospodarkę, a tym ile kosztował. Brak rąk do pracy w jakieś dziedzinie może dość znacznie zmieniać zasady funkcjonowania tej branży.
3. Diaspory (diasporas)
   Emigranci tworzący silne diaspory za granicą są w stanie bardzo silnie oddziaływać na gospodarkę kraju pochodzenia. Nie chodzi tylko o wielkość transferów pieniężnych ale również o sieć kontaktów biznesowych, generowanie inwestycji, zwiększanie dynamiki biznesowej, wsparcie dla zmian instytucjonalnych.
4. Powrót (return)
   Powracający emigranci mogą mieć istotny wpływ na gospodarkę swojej ojczyzny. Ich wkład będzie w tym wypadku zupełnie inny niż efekty ich potencjalnej pracy w kraju. Znów ważny będzie bilans. Po powrocie z krajów wyżej rozwiniętych wykształceni emigranci są zazwyczaj lepiej wykształceni, mają większe zasoby finansowe, utrzymują kontakty z zagranicą, a nowe doświadczenia zmieniły się ich oczekiwania. To wszystko razem może sprzyjać rozwojowi kraju, do którego wracają.

Emigracja zarobkowa, którą lekarze straszą polityków, a której boją się chorzy, z punktu widzenia całej gospodarki w dłuższej perspektywie nie jest wcale tak groźna, jak się wydaje. Co więcej, wspomniane już badania dotyczące krajów afrykańskich wskazują, że w najbliższym czasie nie tak łatwo będzie emigrację lekarzy powstrzymać. Okazuje się, że więcej lekarzy emigruje z bogatszych a nie biedniejszych krajów Afryki. Lepsza sytuacja finansowa i wyższy poziom edukacji ułatwiają emigrację. Z podobnym zjawiskiem możemy mieć do czynienia w Polsce.

Podsumowując: skala emigracji zarobkowej wśród lekarzy i pielęgniarek nie jest istotnym wskaźnikiem kondycji systemu opieki zdrowotnej w danym kraju. Zamiast skupiać się na pozornym problemie szukających lepszej pracy za granicą, trzeba skoncentrować się bezpośrednio na zasadach funkcjonowania służby zdrowia. To nie liczba emigrantów decyduje o poziomie opieki zdrowotnej tylko warunki, w jakich pracują ci, co zostali w kraju.

Post Zarobkowa emigracja lekarzy pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.

Problemy, z którymi boryka się polska służba zdrowia można obrazowo przedstawić za pomocą kategorii ekonomicznych – popytu i podaży. Jeśli chodzi o stronę popytową to mamy tu do czynienia z nadmiernym zapotrzebowaniem na usługi lekarskie. Innymi słowy popyt jest tutaj w zasadzie nieograniczony. Poza składką na ubezpieczenie zdrowotne, za usługi medyczne nie trzeba uiszczać żadnej kwoty- oczywiście pomijam tu kwestię prywatnych świadczeń oraz korupcję o czym za chwilę. Taki stan rzeczy w sposób naturalny wyzwala pokusę nadmiernego, nie uzasadnionego względami zdrowotnymi korzystania z tego typu usług. W debacie publicznej pojawia się pogląd, że dla ludzi w podeszłym wieku odwiedziny u lekarza pełnią często rolę wizyty o charakterze towarzyskim. Czasami nie sposób oponować przeciwko tak postawionej tezie. W związku z powyższym mamy do czynienia z permanentnym niedoborem funduszy przeznaczanych na ochronę zdrowia. Pewnego rodzaju panaceum mogłoby być wprowadzenie niewielkich, symbolicznych opłat za usługi, co zredukowałoby nieuzasadnione wizyty u lekarza. Jednakże zasadnicze działanie reformatorskie powinno opierać się na ustanowieniu koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych reglamentującego wydatki pokrywane z kasy państwowej. Część popytu na bardziej wyrafinowane i ekskluzywne usługi byłaby zaspokajana na podstawie prywatnych polis. Dotychczasowy brak takowego koszyka to swoiste kuriozum.

Problemy polskiego systemu opieki zdrowotnej mają swoje źródło także w czynnikach o charakterze podażowym. Niski poziom konkurencji między placówkami medycznymi, zbyt duża ilość szpitali, w niektórych regionach (patrz Wrocław), nieefektywne zarządzanie wydatnie przyczyniają się do złej sytuacji służby zdrowia w naszym kraju. W tym zakresie reforma powinna polegać na prywatyzacji placówek medycznych, co niewątpliwie przyczyniłoby się do wzrostu konkurencji, efektywności gospodarczej oraz jakości świadczonych usług, a także redukcji zadłużenia będącego olbrzymim problemem dla wielu polskich szpitali. Oczywiście proces prywatyzacji powinien ominąć placówki o charakterze strategicznym, pełniące w Polsce unikatową rolę i nie mające odpowiednich substytutów. Takich jednostek jest jednak niewiele.

W wersji bardziej ortodoksyjnej usługi mogłyby być wykupywane bezpośrednio przez pacjentów. Składka ubezpieczeniowa zostałaby obniżona i w całości przeznaczona na finansowanie świadczeń bardzo drogich (takich jak np. różnego rodzaju przeszczepy, terapie nowotworowe), a także wydatków na podstawowe leczenie ludzi bezrobotnych, niepełnosprawnych ,itp. Ten wariant w dzisiejszych realiach uznaję jednak za mało prawdopodobny. Dlatego też warto rozważyć płynące ze strony różnych ekspertów propozycje przywrócenia kas chorych i sprywatyzowania przynajmniej części z nich. Mielibyśmy tu do czynienia ze swoistym wzrostem konkurencji między placówkami medycznymi stymulowanym przez wzrost konkurencji między ubezpieczycielami. W tym kontekście pojawiają się propozycje utworzenia systemu bonów ubezpieczeniowych- obejmujących podstawowy zakres świadczeń-, które „wędrowałyby” wraz z pacjentem.

Połączenie koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych z prywatyzacją w sektorze ochrony zdrowia przyniosłoby wzrost poziomu ubezpieczeń o charakterze prywatnym- obejmujących usługi spoza koszyka. Biorąc pod uwagę fakt, że przy obecnym systemie rośnie liczba prywatnych polis ubezpieczeniowych (nie stanowiących już dzięki rosnącej konkurencji niemożebnego wydatku), a także uwzględniając wysoki poziom korupcji (obalającej mit całkowicie bezpłatnej służby zdrowia) nie należy demonizować takiego biegu spraw.

Jak już wspomniałem implementacja wyżej zaprezentowanych sugestii z całą pewnością nie służy pomnażaniu kapitału politycznego. Propozycje stosunkowo niewielkich reform w postaci wprowadzenia symbolicznych opłat za usługi medyczne budzą oburzenie dużej części społeczeństwa. Dlatego też ich wdrażanie wymaga polityków dbających o długookresowy interes kraju, polityków potrafiących przez jakiś czas iść pod prąd oczekiwań nawet dużych i wpływowych grup.

Post Analiza ekonomiczna problemów służby zdrowia pojawił się poraz pierwszy w (nie)główny ekonomista.